Behandlung

Wie lässt sich eine Anorexie (Magersucht) wirksam behandeln?
Wie lässt sich eine Bulimie ("Ess-Brech-Sucht") wirksam behandeln?
Wie lässt sich eine Binge-Eating-Störung wirksam behandeln?
Ist eine medikamentöse Therapie sinnvoll?
Wann sollte eine stationäre Behandlung erfolgen?
Das stationäre Behandlungskonzept in der Charité

Wie lässt sich eine Anorexie (Magersucht) wirksam behandeln?

Bei der Behandlung der Magersucht zählen die Normalisierung des Gewichts, die Änderung des Essverhaltens, die Bearbeitung psychosozialer Konflikte (z. B. Selbstwertproblematik, starkes Bedürfnis nach Kontrolle, extremes Leistungs- und Perfektionsstreben) sowie die Auseinandersetzung mit dem Körperbild zu den tragenden Säulen der Therapie.

Zu Beginn der Behandlung liegt der Fokus auf der Anhebung des Gewichts sowie der Normalisierung des Essverhaltens. Solange sich der körperliche Zustand nicht stabilisiert hat, ist die Beschäftigung mit den zugrunde liegenden Konflikten und dem verzerrten Körperbild nicht möglich. Eine stationäre Behandlung magersüchtiger Patienten ist oft sinnvoll - bei schwerem Untergewicht unabdingbar - da diese Patienten eine starke Tendenz zur Verleugnung ihrer Krankheit zeigen und extreme Probleme bei der Normalisierung ihres Essverhaltens haben. Bereits zu Beginn der stationären Behandlung werden die Patienten psychotherapeutisch behandelt, so dass die stationäre Therapie als Einstieg in einen langen psychotherapeutischen Prozess zu verstehen ist.

Um eine erfolgreiche Behandlung zu gewährleisten, ist nach dem stationären Aufenthalt eine ambulante Psychotherapie unumgänglich. Für eine erfolgreiche Psychotherapie ist das Erreichen und Halten eines Zielgewichts wesentlich. Dieses Gewicht wird zu Beginn der Behandlung in einem Therapie-"Vertrag" schriftlich festgelegt; ebenso sollte eine kritische Gewichtsgrenze festgelegt werden, unterhalb derer eine stationäre Wiederaufnahme erfolgt. Das Halten des Zielgewichts dient einerseits der Reduktion bzw. Vermeidung körperlicher Folgeerscheinungen. Zum anderen spielt die Auseinandersetzung mit der Identitäts- und Autonomieentwicklung eine wesentliche Rolle, die nach der Gewichtsrehabilitation im Zentrum der Psychotherapie steht.

Die Einbeziehung der Familie ist bei jungen anorektischen Patienten erforderlich. Ziel ist es, den Eltern zu vermitteln, dass sie zur Überwindung der Störung eine wirksame Hilfe darstellen können.

Wie lässt sich eine Bulimie ("Ess-Brech-Sucht") wirksam behandeln?

Bei Patienten mit Bulimie stehen folgende Therapieziele im Zentrum der Behandlung: Umstellung des Essverhaltens, Reduktion der Essanfälle und des Erbrechens, Aufbau einer realistischen und angstfreien Wahrnehmung sowie Bewertung der eigenen Figur und Verringerung des Einflusses stressauslösender Parameter auf das Essverhalten.

Essattacken mit Erbrechen entstehen vor dem Hintergrund zweier Bedingungen: Ständig gezügeltes Essverhalten sowie Schwierigkeiten im Umgang mit individuell vorhandenen Konfliktsituationen. Demzufolge ist die Umstellung des Essverhaltens mit Verzicht auf Diäten und Wiederherstellung von Hunger- und Sättigungsempfindungen sowie ein verbesserter Umgang mit Konflikten anzustreben. Den eigenen Körper unverzerrt und angstfrei wahrzunehmen sowie positive Aspekte an seinem Körper zu identifizieren, stellen weitere wesentliche Punkte dar, die im Zentrum der Behandlung stehen sollten. Zur Verringerung des Einflusses von Stressfaktoren auf das Essverhalten ist das Erlernen von Problemlösestrategien bei intra- und interpersonellen Belastungen wichtig.

Die Behandlung von Patienten mit Bulimie erfolgt größtenteils ambulant. Dennoch gibt es Gründe, die eine stationäre Aufnahme notwendig erscheinen lassen. Die stationäre Behandlung stellt dabei den Beginn einer oft langjährigen psychotherapeutischen Behandlung dar, die im Anschluss an den stationären Aufenthalt ambulant erfolgt. Ähnlich wie bei der Behandlung anorektischer Patienten sollte bei jüngeren Patienten mit Bulimie die Familie in den psychotherapeutischen Prozess einbezogen werden.

Wie lässt sich eine Binge-Eating-Störung ("Essstörung mit Essattacken") wirksam behandeln?

Die Therapie der Binge-Eating-Störung kann grob in zwei Stufen eingeteilt werden: Der erste Teil der Behandlung fokussiert auf die Reduktion von Essattacken. Im Anschluss daran erfolgt Ausbau und Stabilisierung der erreichten Erfolge.

Ähnlich der Bulimie sind Essattacken Folge zweier Bedingungen: Wiederholtes gezügeltes Essverhalten sowie psychische Konflikte. Das Planen regelmäßiger Mahlzeiten sowie eine Nahrungsaufnahme, die sich am Hunger- und Sättigungsgefühl orientiert und nicht mehr mit psychischen Konflikten zusammenhängt, führen in der ersten Behandlungsphase zur Reduktion von Heisshungeranfällen. Eine Gewichtsreduktion nach Normalisierung der Nahrungsaufnahme erfolgt automatisch. Der zweite Behandlungsabschnitt zielt auf die Herstellung einer akzeptierenden Haltung zum eigenen Körper und beinhaltet darüber hinaus das intensive Bearbeiten psychischer Konflikte. Weiterhin werden mit den Patienten Bewältigungsstrategien zum Umgang mit Risikosituationen erarbeitet. Regelmäßige körperliche Aktivitäten (u. a. Walking, Gymnastik) unterstützen die Behandlung der Binge-Eating-Störung in allen Phasen. Sie ermöglichen einen akzeptierenden Umgang mit dem eigenen Körper, dämmen die Gesundheitsrisiken des Übergewichts ein und tragen zum positiven Aufbau der Stimmung bei.

Die Behandlung der Binge-Eating-Störung erfolgt oft ambulant bzw. teilstationär (Tagesklinik). Manchmal ist allerdings eine stationäre Behandlung erforderlich. Studien belegen, dass Patienten mit einer Binge-Eating-Störung besonders von einer gruppentherapeutischen Behandlung profitieren. Auch bei jüngeren Personen mit einer Binge-Eating-Störung ist es angezeigt, Familienmitglieder in den therapeutischen Prozess einzubeziehen.

Ist eine medikamentöse Therapie sinnvoll?

Bei Essstörungen sollte eine medikamentöse Behandlung nur in Kombination mit einer psychotherapeutischen Behandlung erfolgen. Bei der Anorexie wird bei anhaltender Depressivität, ausgeprägter Zwangs- und Angststörung die Behandlung mit einem Antidepressivum (v. a. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI) empfohlen. Zur Osteoporoseprophylaxe wird eine ausreichende Calciumzufuhr sowie Vitamin-D angeraten. Die Behandlung mit SSRI hat sich bei der Bulimie als wirksam erwiesen (Levine, 1992); und zwar unabhängig davon, ob eine Depression vorliegt oder nicht. Zu berücksichtigen ist, dass die therapeutische Dosis bei der Bulimie um ein Drei- bis Vierfaches höher ist als bei der depressiven Störung (Herpertz, 2003). Mittels trizyklischer Antidepressiva oder SSRI lässt sich bei der Binge-Eating-Störung ein mäßiger Effekt erreichen (Munsch, 2003).

Ein Teil der Patienten profitiert von einer Behandlung mit Neuroleptika; von dem Einsatz von Benzodiazepinen wird eher abgeraten.

Wann sollte eine stationäre Behandlung erfolgen?

Die Entscheidung für eine stationäre Behandlung hängt bei Essstörungen von verschiedenen Faktoren ab. In erster Linie spielt der Schweregrad der Erkrankung eine entscheidende Rolle, wobei im Falle der Anorexie ein sehr niedriger BMI (in der Regel unterhalb der 3. BMI-Percentile) sowie rapider Gewichtsverlust Indikatoren für eine stationäre Behandlung sind. Schwere körperliche Komplikationen stellen ebenfalls Kriterien für eine stationäre Aufnahme dar. Da eine hohe Essattackenfrequenz, häufiges Erbrechen, starker Missbrauch von Abführmitteln (Laxantien) und Entwässerungsmitteln (Diuretika) bei der Bulimie bzw. der aktiven Form der Anorexie häufig zu somatischen Komplikationen führen, ist in diesen Fällen ein stationärer Aufenthalt ebenfalls notwendig. Eine ausgeprägte psychiatrische Komorbidität (z. B. depressive Störung, Angststörung, Zwangsstörung, beginnende Persönlichkeitsstörung), festgefahrene familiäre Interaktionen, soziale Isolation und Dekompensation der Eltern sind weitere Gründe für eine Behandlung im vollstationären Setting.

Eine solche Behandlung sollte möglichst nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen, da sich eine fehlende Therapiemotivation ungünstig auf den Therapieverlauf auswirkt. Allerdings muss bei lebensbedrohlicher Gefährdung des Patienten trotz fehlender Behandlungseinsicht eine stationäre Behandlung nach §1631 b in Betracht gezogen werden (Herpertz, 2003).

Das stationäre Behandlungskonzept in der Charité

Therapiekonzept: multimodal und integrativ

Diagnostik und Behandlung in der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters erfolgen auf der Grundlage eines multimodalen, integrativen Behandlungskonzepts unter Einbeziehung psychodynamischer, kognitiv-verhaltenstherapeutischer und systemischer (familientherapeutischer) Therapieansätze. Die Integration verschiedener therapeutischer Ansätze und Schulen ermöglicht eine umfassende Sichtweise auf die Komplexität der Erkrankung jedes einzelnen Patienten. Die Kinder und Jugendlichen erhalten Einzel-, Gruppen-, Familien-, Körper-, Kunst- und Musiktherapien, werden somatisch versorgt, profitieren von der Ernährungsberatung und werden von einem auf Essstörungen spezialisierten Team betreut. Es besteht ein enger Austausch zwischen dem heilpädagogischen Team und den Therapeuten.

Vor jeder stationären Behandlung findet zur Diagnoseklärung und erster Beratung ein Vorgespräch statt. Bei Indikation einer stationären Behandlung wird dem Patienten und seinen Eltern das Behandlungskonzept erläutert und die Motivation zu dieser Form der Behandlung festgestellt. Die Aufnahme erfolgt nach Warteliste (meist einige Wochen Wartezeit).

Die Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters ist Teil des Otto-Heubner-Centrums für Kinder- und Jugendmedizin der Charité. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Kinderklinik. Patienten, die in bedrohlichem körperlichen Zustand sind, können akut pädiatrisch aufgenommen und bis zur stationären Übernahme im Konsiliar- bzw. Liaisonmodus intensiv mitbetreut werden.

Maßnahmen zur Normalisierung des Essverhaltens

Das regelmäßige Einhalten von Mahlzeiten ist fester Bestandteil des Behandlungsprogramms. Anfangs wird den Patienten die Verantwortung für das Essen durch das Pflegeteam abgenommen. In vier Stufen werden sie dann an eine normale Nahrungsaufnahme herangeführt:
Stufe 1: Das Essen wird für die Patienten nach einem Plan von 1800 kcal bis 2600 kcal zubereitet. Bei zusätzlich vorhandenem Erbrechen besteht nach den Hauptmahlzeiten für eine Stunde eine Toilettensperre.
Stufe 2: Das Essen wird vom Pflegeteam nur noch vorbereitet und auf den Tisch gestellt. Die Patienten bedienen sich selbst, essen aber nach Plan.
Stufe 3: Die Patienten richten ihr Essen selbständig an, orientieren sich dabei an dem Kostplan und erhalten vom Pflegeteam anschließend eine Rückmeldung.
Stufe 4: Die Patienten essen selbständig und erhalten keine Rückmeldung vom Pflegeteam.

Das Aufsteigen von einer Stufe zur nächsten ist gewichtsabhängig und richtet sich danach, wie die Patienten mit der Nahrungsaufnahme zurechtkommen. Bei bulimischen Patienten wird häufig mit Stufe 2 oder 3 begonnen, da diese oft Selbstverantwortung übernehmen können. Patienten mit einer Binge-Eating-Störung werden in zwei Stufen an die Normalisierung ihres Essverhaltens und Gewichts herangeführt und beginnen deshalb mit der 3. Stufe. In den wöchentlich stattfindenden Bilanzgesprächen sollen die Patienten ihr Essverhalten kritisch selber beleuchten und erhalten im Anschluss seitens des Pflegeteams eine Rückmeldung. Den Patienten wird die Gewichtssteigerung mittels Verstärkerplänen erleichtert. Diese richten sich bei bulimischen Patienten zunächst auf die Dokumentation der Essanfälle und des Erbrechens und später auf die Reduktion der Symptomatik. Bei Patienten mit einer Binge-Eating-Störung orientieren sich die Verstärkerplane zunächst nur auf die Dokumentation der Essanfälle und im Anschluss auf die Reduktion der Essanfälle sowie die Erhöhung des Bewegungsverhaltens.

Die Bearbeitung zugrunde liegender Problembereiche

Zu den Problembereichen, die den Erkrankungen zugrunde liegen, zählen u. a. mangelndes Selbstwertgefühl, fehlende Autonomie- und Identitätsentwicklung, mangelnde Selbstsicherheit, Defizite im Kontakt- und Kommunikationsbereich, fehlende Tagesstruktur, eingeschränkte Fähigkeit, Emotionen bei sich und anderen wahrzunehmen und zu verbalisieren, Verunsicherungen in der psychosexuellen Entwicklung, mangelnde Impulskontrolle, inadäquate familiäre Beziehungen sowie Konflikte mit Freunden.

Die jeweiligen Problembereiche werden im Rahmen der Einzeltherapie bei jedem Patienten individuell herausgearbeitet. Die Aufarbeitung der Probleme erfolgt sodann in der Einzel- und Gruppentherapie sowie in den Familiengesprächen. Jeder Patient erhält wöchentlich zwei Stunden Einzeltherapie, eine Stunde Gruppentherapie sowie ein Elterngespräch.

Die Einbeziehung der Eltern in die psychotherapeutische Behandlung ist bei Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen unerlässlich (Bulik et al. 1997). Aus diesem Grund profitieren Familien essgestörter Patienten nicht nur von regelmäßig stattfindenden Familiengesprächen, sondern nehmen zusätzlich an der familienorientierten Gruppen-Psychoedukation teil. Dort werden der Gruppe grundlegende Kenntnisse zum Thema Essstörungen vermittelt. Die Teilnehmer haben die Möglichkeit, sich auszutauschen und erhalten dadurch gegenseitige Unterstützung. Maßnahmen zur Förderung der Autonomieentwicklung und die Thematisierung bestehender familiärer Konflikte v. a. in Essenssituationen können besprochen werden.

Arbeit am Körperbild mit Hilfe der Körpertherapie

In der zweimal wöchentlich stattfindenden Körpertherapie stehen Techniken zur Realisierung und Bearbeitung der Körperschemastörung sowie Übungen zur Körperwahrnehmung im Vordergrund. Die Körpertherapie ermöglicht den Patienten, körperliche Bedürfnisse zu spüren und ihnen Ausdruck zu verleihen. Die Patienten lernen, Grenzen wahrzunehmen; das häufig bei diesen Betroffenen vorliegende gestörte Nähe-Distanz-Verhältnis kann auf diesem Weg behandelt werden.

Nonverbale Ausdrucksmöglichkeit durch Kunsttherapie

Die Kunsttherapie, an der die Patienten zweimal wöchentlich teilnehmen, hat zum Ziel, einen nonverbalen Ausdruck von Gefühlen zu ermöglichen. Diffuses Unbehagen kann bildhaft gestaltet werden, um später als Konflikt oder Angst benannt zu werden. Durch den Austausch mit den Psychotherapeuten kann die verbale Bearbeitung von Konflikten vorbereitet und unterstützt werden. An den Ressourcen des Patienten wird angeknüpft, der Patient entdeckt und entwickelt eigene kreative Fähigkeiten. Diese leisten als Quelle selbst bestimmter Identität einen wichtigen Beitrag zur Identitätsentwicklung. Der Kampf um Kontrolle, der zu den allgemeinen Merkmalen von Essstörungen gehört, kann über ein entsprechendes Materialangebot und methodischer Anleitung aufgelockert werden. Entscheidend dabei ist für die Patienten das Erleben spontaner Kreativität und der unmittelbare Selbstausdruck, in dem sie sich zunehmend der Eigendynamik des gestalterischen Prozesses überlassen. So wird die gedankliche Fixierung auf das Thema Essen gelockert und ein Zugang geschaffen zu bisher verdrängten Ängsten, Phantasien und Wünschen.

Musiktherapie als Möglichkeit, Gefühlen Ausdruck zu verleihen

Musiktherapeutische Behandlung ist dann sinvoll, wenn Sprache nicht dazu ausreicht, sich der Sprache bewußt zu werden, wenn sich die Störung durch Sprache eher verfestigt als löst, wenn ein vielfältiger Ausdrucksraum für Gefühle fehlt und wenn die Fähigkeit zu spielen verlorengegangen ist.

Im freien musikalischen Spiel kommt die gesmate Persönlichkeit zum Ausdruck und wird hörbar. Es erklingen Befindlichkeit, Emotionalität, Kreativität, Lebensgeschichten, Erfahrungen, Eindrücke, Ressourcen, und Störungen. In der gemeinsamen Improvisation entsteht Begegnung, Kontakt und Beziehung, Dialog und Kommunikation. Durch die Resonnanz wird die Eigenwahrnehmung, die bei essgestörten Patienten stark gestört ist, aktiviert, das heißt die Störungen kommen ins Bewußtsein, werden hörbar und können psychotherapeutisch bearbeitet werden. Die freie Wählbarkeit der Instrumente sowie der weitgehende verzicht auf Themenvorgaben sind dabei wichtige Voraussetzungen.